宁夏回族自治区人民政府


宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法


（2013年7月2日宁夏回族自治区人民政府第8次常务会议审议通过 2013年7月6日宁夏回族自治区人民政府令第55号公布 自2013年9月1日起施行）




第一条 为了规范基本医疗保险服务，维护基本医疗保险基金安全，保障参保人员基本医疗权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，制定本办法。

第二条 对医疗机构、零售药店的医疗服务、参保人员就医和基本医疗保险经办机构医疗费用结算服务的监督，适用本办法。

本办法所称医疗机构、零售药店，是指与基本医疗保险经办机构签订基本医疗服务协议的医疗机构和零售药店。

本办法所称参保人员，是指依照规定交纳基本医疗保险费用，享受基本医疗保险待遇的人员。

第三条 社会保险行政部门负责基本医疗保险服务监督工作，其所属的医疗保险监控机构受其委托，负责基本医疗保险服务监督的具体工作。

发展改革、财政、审计、卫生、食品药品监督、物价等主管部门，应当在各自职责范围内做好基本医疗保险服务监督工作。

第四条 医疗机构应当严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及医用耗材支付标准目录等规定，履行基本医疗服务协议，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第五条 零售药店应当遵守药品价格规定和基本医疗保险政策，履行基本医疗保险服务协议，为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务。

第六条 基本医疗保险经办机构应当履行基本医疗保险服务协议，公开经办程序，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。

基本医疗保险经办机构应当每年至少公示一次属于基本医疗保险基金支付范围内的次均住院费用及增长率、平均住院报销比例、非基本医疗保险费用占住院费用比例等主要指标信息。

第七条 承办大病保险的商业保险机构和承担基本医疗保险费用结算支付的金融机构，应当严格依照协议规定，为医疗机构、零售药店和参保人员等提供方便、快捷、周到的服务。

第八条 参保人员应当诚实守信，遵守基本医疗保险法律法规和政策规定。

第九条 医疗机构、零售药店和基本医疗保险经办机构不得有下列骗取基本医疗保险基金支出的行为：

（一）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取基本医疗保险基金支出；

（二）允许非参保人员以参保人员名义就医；

（三）允许使用基本医疗保险基金支付应当由参保人员自费的医疗费用；

（四）允许使用基本医疗保险凭证购买非基本医疗保险基金支付范围的药品或者非医疗用品；

（五）采取虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

（六）超标准收费或者分解、重复收费；

（七）通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

（八）不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（九）转借医疗保险服务终端机给非协议服务单位使用或者代非协议服务单位使用医疗保险个人账户基金进行结算；

（十）明知是虚假报销凭证而支出基本医疗保险金；

（十一）其他骗取基本医疗保险基金支出的行为。

第十条 参保人员不得有下列骗取基本医疗保险待遇的行为：

（一）将本人基本医疗保险凭证提供给他人或者医疗机构使用；

（二）冒用他人基本医疗保险凭证就医；

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；

（四）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第十一条 用人单位应当遵守基本医疗保险法律法规规章和相关规定，不得为参保人员出具虚假就医证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇。

第十二条 社会保险行政部门应当通过基本医疗保险监控信息系统，对医疗机构、零售药店的诊疗服务、参保人员就医和基本医疗保险经办机构医疗费用结算等相关信息进行实时监控。

第十三条 医疗机构、零售药店应当加强信息化建设，推行电子病历、药品目录、诊疗项目等方面的信息化管理，保障其信息系统与基本医疗保险经办机构费用结算系统、基本医疗保险监控信息系统的互联互通。

医疗机构、零售药店和基本医疗保险经办机构，应当及时、准确地向基本医疗保险信息系统上传诊疗和费用结算等相关信息。

第十四条 任何单位和个人对违反基本医疗保险规定的行为有权举报、投诉。社会保险行政部门应当及时调查处理，并将处理结果书面答复举报人、投诉人。

第十五条 社会保险行政部门通过实时监控、受理举报投诉等方式，对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员涉嫌违反基本医疗保险规定的行为进行调查核实。

社会保险行政部门对涉嫌违反基本医疗保险规定的行为进行调查核实时，应当出示有效执法证件，可以采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对有骗取基本医疗保险基金或者待遇的行为予以制止并责令改正。

第十六条 社会保险行政部门开展调查时，可以邀请有关专家，对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员涉嫌违反基本医疗保险规定的行为提出专业意见。

第十七条 医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员，对社会保险行政部门认定其违反基本医疗保险规定的结论有异议的，可以口头或者书面申请社会保险行政部门重新认定。

社会保险行政部门应当自收到当事人的申请之日起十个工作日内，组织有关当事人、经办人和专家，对有关事实、依据、资料进行分析、质证，做出认定结论。

单位和个人对社会保险行政部门认定其违反基本医疗保险规定的结论不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十八条 社会保险行政部门对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构及其执业人员、参保人员违反基本医疗保险规定的处理结果，应当向社会公开。

第十九条 社会保险行政部门应当将医疗机构、零售药店及其执业人员履行基本医疗保险服务协议、遵守基本医疗保险规定的情况纳入诚信系统管理。

第二十条 财政部门、审计机关应当加强对基本医疗保险基金管理和使用情况的监督检查。

第二十一条 医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构违反本办法第九条规定之一的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

医疗机构、零售药店有前款规定违法行为的，中止履行三个月以上六个月以下服务协议；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第二十二条 参保人员违反本办法第十条规定之一的，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十三条 用人单位违反本办法第十一条规定，为参保人员出具虚假证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门给予警告；情节严重的，予以通报批评。

第二十四条 社会保险行政部门和医疗保险监控机构及其工作人员在基本医疗保险服务监督工作中，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第二十五条 工伤保险诊疗、生育保险诊疗、离休干部医疗保障等服务监督，参照本办法执行。

第二十六条 本办法自2013年9月1日起施行。


全国人民代表大会常务委员会


全国人民代表大会常务委员会关于适当提高高级农业生产合作社公积金比例的决定


（1958年1月6日全国人民代表大会常务委员会第九十次会议通过）

1958年1月6日全国人民代表大会常务委员会第九十次会议讨论了国务院周恩来总理提出的关于适当提高高级农业生产合作社公积金比例的议案，鉴于农业生产新高潮的发展，为了适当满足农业生产合作社进一步扩大再生产的需要，农业生产合作社所留公积金的比例可以适当提高，因此决定对高级农业生产合作社示范章程第四十三条关于农业生产合作社所留公积金比例的规定作如下的改变：在生产不断增长的基础上，并且在保证绝大多数社员的收入逐年有所增加的原则下，农业生产合作社全年收入的实物和现金在依照国家的规定纳税并且扣除生产消耗以后，经过社员大会或者社员代表大会讨论决定，农业生产合作社所留公积金的比例包括归还到期的基本建设的贷款和投资在内，可以超过百分之八，经营经济作物的合作社，可以超过百分之十二。但是，也不宜超过太多，以免影响绝大多数社员收入的逐年增加。至于遇到丰年或者荒年，公积金需要多留或者少留或者不留，仍然按照高级农业生产合作社示范章程第四十三条的规定办理。


关于适当提高高级农业生产合作社公积金比例问题的说明

　　　　中华人民共和国农业部部长 廖鲁言

一、农业生产合作社为了进一步扩大再生产，实现农业生产的跃进发展，争取在第二个五年计划时期内赶上或者超过当地富裕中农的生产水平和收入水平，并且在今后的十年内实现全国农业发展纲要，就必须积极增加农业生产的基本建设（包括：兴修水利、添置牲畜农具、购置除虫器械等等……。），从而不断地扩大再生产，不断地增加社员收入。农业合作社为了增加一些基本建设，就必须付出一定的劳力和资金。一般的农业社劳力是充足的，资金也主要靠农业社自己去解决。因为，农业社是集体所有制，不是全民所有制。全民所有制的国营企业，它的利润是上缴给国家，列入国家预算收入的，它增加基本建设和扩大再生产所需要的投资，自然也由国家预算拨付。集体所有制的农业合作社增加基本建设和扩大再生产所需要的投资，如果也要由国家预算拨付，显然是国家的财力所不允许的，必须是主要靠农业社自己的力量去解决，国家当然尽力给予必要的援助。农业合作社依靠自己的力量逐步增多一些基本建设，不仅是发展生产增加收入的可靠道路，而且又是巩固社会主义的合作化制度的物质基础。有了较大的公共财产，农业社就会像钢骨水泥般的巩固起来。
1956年是全国实现高级合作化的第一年，农业社分配的时候，采取了少扣多分的原则，保证大多数社员入社后第一年的收入就有所增加，这是有好处的。但是，随着农业生产的不断发展，在保证绝大多数社员的收入逐年有所增加的条件下，适当增加农业社的公共积累，适当提高公积金的比例，则是完全必要的。只有增加公共积累，多办一些基本建设，才能使农业社不断地扩大再生产，不断地增加社员收入，使农业社的巩固获得可靠的保证。
二、根据近年来农业生产的发展和农民生活水平提高的事实，适当地增加农业社的公共积累，也有着完全可能的条件。1956年全国已有80％的社和75％的社员增产增收。1957年是中等年景，粮食和各种农作物比1956年都有增加，棉花比1956年增加390万担，猪增加3千多万头。粮食每亩平均产量分别达到了400斤、500斤和800斤指标的，全国已经有65个县（市）；棉花每亩平均产皮棉40斤、60斤、80斤或者100斤的，已经有184个县（市），亩产100斤皮棉以上的棉田有418.6万亩。据若干典型调查，1957年农业社增产增收的幅度，也比1956年高。山东、山西、浙江、陕西、江西、河北、广东、辽宁、湖北、吉林、黑龙江、福建等省不完全的统计，有20％左右或者30％左右的农业社，已经赶上或者超过了当地富裕中农的生产水平和收入水平。甘肃张掖专区全区平均的生产水平已经赶上当地富裕中农的生产水平，已经有70％的社员的收入水平赶上或者超过了当地富裕中农的收入水平。敦煌县全县平均每个农户收入1577元（全县共9904户农户），每人平均277元6角（全县农村人口共53744人）。再从农村信用社的存款看，据中国人民银行的统计，1956年是10.8亿元，比1953年约增加十倍，1957年12月已经达到18亿元。有相当部分农业社还积蓄了一部储备粮，例如：贵州省不完全统计，合作社的储备粮达两亿斤。湖南湘潭专区6个县5320个社的统计，储备5千多万斤粮食，平均每社近1万斤。河北唐山、通县两个专区4927个社统计，已有1407个社积蓄了储备粮，占总社数28％。这就说明，增加农业合作社公积金的比例，不但是需要的，而且是可能办到的。
三、1957年下半年以来，在农村中，广泛开展了社会主义教育运动，公布了全国农业发展纲要（修正草案），展开了全民讨论，新的农业生产高潮已经形成。适当增加农业社的公共积累，以便增多一些农业生产的基本建设，实现农业生产的跃进发展，已经成为大多数农业社的要求。1957年农业社公积金的比例一般都比1956年增加了。实际上已经有一批合作社公积金的比例超过了8％或者12％。例如，河南省调查2559个社，1957年公积金占纯收入8％以上的即有947个社，占调查社数的37％。又如河北省的通县专区1957年合作社的公积金一般都达到8％，有少数社达到15％以上。福建龙岩专区有些林木收入较多的合作社，公积金的比例达到20％左右。这些事实说明，高级农业生产合作社示范章程关于“公积金一般地不超过8％”，“经营经济作物的合作社，公积金可以达到12％”的规定，需要加以修改，只要按照示范章程，经过社员大会或者社员代表大会讨论通过，一般农业社公积金的比例超过8％，是应该允许的；经营经济作物的农业社公积金的比例超过12％，也是应该允许的。否则，就不能适应客观实际发展的需要。高级农业生产合作社示范章程原来规定：“遇到荒年，公积金可以少留或者不留。遇到丰年，……公积金也可以酌量多留。”这一规定，仍然有效。但是，这一规定是指荒年或者丰收年的。为了在中等年成，合作社的公积金也可以超过8％或者12％，仍然要对章程作上述的修改。
四、另一方面，公积金的比例增加与否和增加多少，仍然必须从各个地区、各个农业生产合作社的实际状况出发，仍然必须坚持以不断发展生产和社员收入逐年有所增加为前提，不能增加过多。因此，在改变公积金比例规定的时候，应该同时指出：“也不宜超过太多，以免影响绝大多数社员收入的逐年增加”。为着防止增加过多的毛病，也曾经考虑过做出最高限度的决定。但是，全国各个地方各个合作社情况不一，限度规定得太低，还是会有超过的；限度规定得太高，反而容易引起某些条件不具备的农业合作社也按最高标准去扣留公积金，因此，没有规定最高限度，而只从原则上指出“不宜超过太多，以免影响绝大多数社员收入的逐年增加”，做为政策界限。