浅析侵权责任法可能对医疗纠纷产生的影响

万欣


　　2009年12月26日第十一届全国人大常委会第十二次会议通过并公布了《中华人民共和国侵权责任法》，该法将自2010年7月1日起施行。侵权责任法作为民法典的一个重要组成部分，自起草之初就引人瞩目，特别是其中医疗损害责任的内容，更为社会各界所关注。从侵权责任法关于医疗损害责任的规定来看，与现有医疗纠纷处理的规定存在较大差异，其施行势必对医疗纠纷产生重大影响。笔者就有可能产生的重要影响进行简要分析。

一、《医疗事故处理条例》有可能被进一步边缘化。

　　《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的出台主要为解决1986年国务院颁布实施的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）不适合社会实践的问题。《办法》在实施十余年后，产生了众多矛盾：关于医疗事故的定义过于狭窄，将医疗差错排除在外；鉴定体制不合理，被人称之为“老子给儿子鉴定”；赔偿金额过低，赔偿范围限制在3000－8000元。这样在司法实践中《办法》基本上就形同虚设了。甚至在不少卫生局居中调解的医疗纠纷中，《办法》所确定的赔偿金额都不被作为调解的依据。因此出台一部新的规范医疗事故处理的法律文件势在必行。《条例》的出台一度被作为解决上述问题的一个良方，被认为是有效解决医疗纠纷的一个新法规。

　　可是《条例》施行中，很快就出现了一系列新的问题。主要争议在：四级医疗事故 “造成患者明显伤害”的的定义没有将所有损害涵盖在内；医学会鉴定人不出庭接受质证；赔偿项目缺少死亡赔偿金，赔偿标准多数情况下低于人身损害赔偿标准。由于这些争议，致使不少患方在医疗纠纷处理中想法设法规避《条例》。人民法院在处理医疗纠纷的司法实践中也往往不严格按照《条例》的规定进行审理。不少学者惊呼《条例》被边缘化了！其实我们回过头看一看，《条例》所出现的问题与《办法》存在的问题如出一辙，也就是说《条例》实际上没有很好地解决《办法》的缺陷，因此其在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）颁布实施后很快被“边缘化”也就不足为奇了。此次侵权责任法的施行，必将对《条例》的实施产生重要影响。

1、条例关于赔偿责任的规定将不再作为审判依据。

　　近年来，由于《条例》在确定医疗事故赔偿责任时缺少死亡赔偿金的规定，因此而广受诟病。一些地方法院在处理因医疗事故导致患者死亡的医疗纠纷时，往往参照《解释》的规定，同时判决医疗机构承担死亡赔偿金的赔偿责任。而在更多的不构成医疗事故但经司法鉴定存在医疗过错以及因果关系的医疗纠纷中，法院就直接按照《解释》的规定判决医疗机构承担赔偿责任。《条例》关于赔偿责任的规定已处于风雨飘摇的地位。因此在卫生部开展的关于修改《条例》的课题研讨过程中，多数专家也认为应当将死亡赔偿金纳入医疗事故损害赔偿范围。但是基于众多专家的医学背景，不少专家仍然认为医疗事故损害属于特殊侵权，存在众多特殊性（例如主观过错不同，医疗机构存在强制医疗义务，甚至存在医疗保险），因此其赔偿责任应当也有特殊规定，起码应参照航空赔偿那样存在封顶的规定。笔者一直对这些观点不敢苟同，认为《条例》的修改就应当将赔偿责任这一部分删除，不要试图对医疗事故损害赔偿责任进行任何限制性规定。任何限制性规定都将导致《条例》的被规避，从而彻底丧失《条例》的公正、威严，丧失《条例》对构建和谐医患关系所本应起到的积极作用，进而再次被边缘化。

　　侵权责任法将医疗损害责任列入第七章进行规范，这就意味着医疗损害赔偿彻底纳入民法调整范围，不再存在特殊赔偿的情形。医疗损害赔偿责任将也按照第二章责任方式的有关规定进行赔偿。而第二章规定的责任方式与《解释》的规定在基本精神上是一致的。因此可以预见，最高人民法院在制定侵权责任法的司法解释时，将根据法律的规定，通过完善《解释》来对侵权赔偿责任法的法律适用问题进行进一步细化。这个司法解释必然也是适用医疗损害赔偿责任的，不可能出现对医疗损害责任进行单独规定的情形。这样多年以来，关于医疗损害是一种特殊类型损害，不应当与一般民事侵权承担一样的赔偿责任的观点基本上就失去了现实意义。同样《条例》关于赔偿责任之规定，在侵权责任法开始实施以后必然将被束之高阁。

2、《条例》关于不属于医疗事故不承担赔偿责任的规定将彻底失去意义。

　　《条例》关于医疗事故的定义中，四级医疗事故被定义为“造成患者明显人身损害的其他后果的”，并且规定不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。这就有可能导致造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为不被认定为医疗事故，而无须承担医疗事故损害赔偿责任，但是又实际上构成了侵权，患者的权益无法得到救济的情形。因此这个规定很快就被边缘化了。最高人民法院在《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》中，明确规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。这个规定本应理解为不属于医疗事故的造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为应适用民法通则的规定。但是在司法实践中，这个规定的执行却严重走形。不少法院简单理解为凡是经鉴定不构成医疗事故的，均可适用民法通则的规定，继续鉴定是否存在医疗过错，最终按照《解释》的规定进行赔偿。由此我们可以看出，《条例》任何一处对患方不利的瑕疵均被无限扩大成一道裂痕，最终导致《条例》的边缘化。

　　侵权责任法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就与《条例》关于四级医疗事故的定义，以及不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任的规定大相径庭了。显然《条例》的这些规定将失去现实意义。

3、《条例》规定的医学会鉴定体制面临巨大考验。

　　如前所述，《条例》为解决《办法》规定的鉴定体制问题，设立了由医学会组织进行医疗事故技术鉴定的体制。这个鉴定体制在当时情况下应当说还是更为科学的。但是好景不长，2005年全国人大常委会就颁布了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》），《条例》规定的医学会鉴定体制与《决定》之间就存在极大的冲突。在医学会是否应经司法行政机构登记并公告、鉴定人是否署名、鉴定人是否出庭接受质证等方面均存在严重冲突。在司法实践中，就委托司法鉴定还是医疗事故技术鉴定这一问题往往就成为医患双方反复争执的焦点问题。有的地方法院出台了一些内部规定，有效解决了这一问题。但是更多地方没有内部规定，法官也无所适从。

　　因为认为鉴定问题属于程序性问题，侵权责任法没有就医疗损害的鉴定体制进行规范。这一问题将有可能在司法解释中加以明确，届时如何确定医疗损害的鉴定体制，将极大的影响医疗纠纷案件的审理。如果司法解释确定医疗纠纷的鉴定统一到司法鉴定，那么《条例》关于医学会鉴定体系将只能运用在行政处理程序中，退出医疗纠纷的民事诉讼程序。

　　从以上分析我们不难发现，正是由于《条例》、《办法》过于强调了医疗损害的特殊性，致使其在诉讼中被越来越快的“边缘化”，侵权责任法的施行，将《条例》更进一步的推向尴尬境地。

二、侵权责任法埋下了加剧医疗纠纷的伏笔。

1、如果由患方承担举证责任将把医疗纠纷推离法院。

　　在侵权责任法草案公布伊始，因其规定医疗纠纷中患方承担举证责任（以下简称举证责任正置），笔者就曾撰文《举证责任别把患方推离法院》。提出医疗纠纷的举证责任应在现行规定（由医疗机构就不存在医疗过错以及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，以下简称举证责任部分倒置）基础上加以完善即可，不能由患方就过错及因果关系承担举证责任。因为表面上看似乎举证责任正置减轻了医疗机构的举证责任，有利于医疗机构及其医务人员放手为患者治疗，减少过度医疗。但是这样规定完全忽视了患方在这种情形下的反应。在当前举证责任部分倒置的情况下，尚有不少患方不敢、不愿去通过诉讼解决医疗纠纷。一旦举证责任正置，必将有更多的患方不敢、不愿通过诉讼解决医疗纠纷。而作为医疗机构来讲，通过诉讼解决大多数医疗纠纷是最佳选择，这样可以最大限度减少医疗纠纷对医疗机构正常工作的影响。如果发生医疗纠纷以后，患方都不敢、不愿打官司解决，实际上对于医疗机构来讲并不是好事。

　　侵权责任法规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这些规定确定了医疗纠纷的归责原则是过错责任原则，以及附条件的推定过错责任原则。那么也就意味着患方在医疗纠纷中应当举证证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在法定的三种情形，且存在因果关系。这样的规定如果没有司法解释进行进一步明确的话，很难认为患方会更有打官司的勇气。

　　医疗纠纷中的患方不愿意通过诉讼解决纠纷，决不是医疗机构的福气，而更像是一个灾难。

　　况且侵权责任法关于推定过错的三种情形实际上对于减轻患方举证责任根本于事无补。能够证明医疗机构的诊疗行为存在违法性这就是一个非常困难的举证责任，在司法实践中，能够证明到医疗机构的诊疗行为存在违法性，且和患者损害后果存在因果关系，此时基本上就可以确定医疗机构的诊疗行为构成侵权了，此种情况下再推定存在过错是题中应有之意，对患方帮助不大。而另外关于医疗机构隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历资料的情形，实际上很少能够直接与患方损害后果相关。即便患方能够证明医疗机构存在上述情形，也无法证明这些对病历资料的违法行为造成了自己生命权、健康权、身体权的损害，因此侵权责任法的这个规定对于患方来讲是没有实质意义的。

　　显然举证责任正置的规定将进一步将患方推离法院。

2、提供病历资料的规定将加剧医疗纠纷的乱局

　　是否应当向患方提供病历资料一直以来就是医患双方争议的一大焦点。《条例》规定患方有权复印复制客观病历，对于主观病历可以一并封存。即便如此，患方也仍然存在很大争议，要求提供全部病历。在进入诉讼程序以后，医疗机构由于需要承担举证责任，不得不将全部病历作为证据提交法院。此时根据最高人民法院的证据规则，患方才可以得到全部病历资料。
西藏自治区人民政府


西藏自治区对外贸易发展基金使用管理办法

西藏自治区人民政府令第22号


　　西藏自治区对外贸易发展基金使用管理办法，已经一九九九年五月二十五日自治区人民政府第13次常务会议通过，现予发布施行。
　　

自治区主席 列确
一九九九年六月二十三日


西藏自治区对外贸易发展基金使用管理暂行办法


　　

第一章 总则


　　第一条 根据西藏自治区人民政府《关于持续、快速健康发展我区对外经济贸易的决定》（藏政发[1995]58号）和自治区人民政府[1998]45号专题会议纪要，结合我区实际，制定本办法。
　　第二条 自治区对外贸易发展基金是自治区人民政府用于促进我区对外贸易发展的专项资金，由下列收人构成：
　　（一）1999年至2000年两年间中央财政每年返还我区财政的关税收入中的500万元；
　　（二）经自治区人民政府批准的其他资金。
　　第三条 对外贸易发展基金用于我区对外贸易企业出口商品生产、出口产品收购、自治区外贸企业进出口商品贷款贴息，贴息期限最长不超过一年。
　　第四条 自治区对外贸易经济合作厅（以下简称区外经贸厅）负责筛选和审核对外贸易发展基金使用项目，商自治区财政厅（以下简称区财政厅）审定后，按程序拨付资金。
　　第五条 对外贸易发展基金在划拨、运行、核销方面的财务处理办法由区财政厅制定。
　　

第二章 使用范围与条件


　　第六条 凡具备法人资格、经国家批准赋予一般或自营对外贸易经营权的区内出口企业、自治区外贸进出口企业（以下简称出口企业），均可以申请使用对外贸易发展基金。
　　第七条 使用对外贸易发展基金应符合下列要求：
　　（一）鼓励西藏当地资源深加工商品、农畜产品深加工商品、高科技、高附加值商品及开发新技术、新产品出口，优化出口商品 结构；
　　（二）进出口项目经营有销路、有效益；
　　（三）增强出口创汇能力，降低进出口创汇成本；
　　（四）促进外贸进出口市场多元化；
　　（五）其他调节和促进对外贸易发展的方面。
　　第八条 使用对外贸易发展基金的项目，应当具备以下条件：
　　（一）项目投资符合本办法第七条规定的使用要求及方向；
　　（二）项目的产品有订单，有效益，收付汇有保证；
　　（三）项目文件、材料、申报及审批程序等符合本办法规定的要求。
　　

第三章 申报与审批


　　第九条 出口企业按下列程序提出使用对外贸易发展基金的申请：
　　（一）各地（市）所属出口企业先向所在地（市）外经贸主管部门提出项目申请，经审核并签署意见后，再由其汇总项目，向区外经贸厅申报。
　　（二）各厅（局）所属出口企业先向主管厅（局）提出项目申请，经厅（局）审核并签署意见后，再向区外经贸厅申报。
　　（三）区外经贸厅所属出口企业直接向区外经贸厅提出项目申请。
　　第十条 申请使用对外贸易发展基金的项目时，应当向区外经贸厅提供下列申报材料：
　　（一）使用对外贸易发展基金项目申请、所在地（市）外经贸主管部门或主管厅（局）对项目的审核意见；
　　（二）与外商签订的项目进出口合同及协议文本；
　　（三）与银行签订的项目贷款协议文本；
　　（四）区外经贸厅要求提供的其他材料。
　　第十一条 区外经贸厅于每季度的前七个工作日受理各单位申报的项目，并于五个工作日内对项目进行筛选、审核，商区财政厅审定。
　　

第四章 监督和检查


　　第十二条 各单位、企业应当严格按照本办法和财务管理办法拨付、使用资金，任何单位和个人不得擅自改变资金用途、截留或侵占等。
　　第十三条 经批准使用对外贸易发展基金的进出口企业，应当逐级提交项目年度报告，全面反映项目执行情况和基金的使用状况等，接受项目批复部门和资金划拨部门的监督、检查。
　　

第五章 违章处理


　　第十四条 使用对外贸易发展基金贷款贴息的单位或企业有下列情形之一的，属违章行为：
　　（一）申报项目文件、材料弄虚作假；
　　（二）采取不正当手段骗取进出口项目贴息；
　　（三）擅自改变出口项目贷款和贷款贴息用途，挪用、截留或侵占贷款贴息；
　　（四）拒绝有关部门的监督、检查或对有关部门的监督、检查不予配合。
　　第十五条 对违章的单位或企业，由区财政厅会同区外经贸厅，根据情节轻重按以下规定处理：
　　（一）警告或者通报批评，责令限期纠正违章行为；
　　（二）停止划拨进出口项目贷款贴息；
　　（三）取消该企业进出口项目贷款贴息资格；
　　（四）限期归还进出口项目贷款贴息（包括利息）。
　　对违章的单位、企业的主管人员和其他直接责任人员，建议有关部门给予行政处分；有犯罪嫌疑的，移送司法机关处理。
　　

第六章 附则


　　第十六条 中央对外贸易发展基金给我区补助的使用和管理，按《中央对外贸易发展基金有偿使用管理办法（试行）》和自治区的规定执行。
　　第十七条 本办法应用中的具体问题由区财政厅、区外经贸厅负责解释。
　　第十八条 本办法自发布之日起施行。1999年1月1日至本办法施行前，进出口企业申请使用对外贸易发展基金并符合本暂行办法使用范围和条件的，按本办法执行。